Annexe B : Fiche de suivi médical (recommandée mais non obligatoire)

Document confidentiel

Identification du patient (*)

Nom :.................... Prénom :.................... Sexe....................

Nom de jeune fille :....................

Date de naissance :....................

Adresse ou service d'hospitalisation....................

Prescription

Médecin prescripteur :.................... Date de la prescription :....................

Degré d'urgence : Normal Urgent Prioritaire

Examens demandés :
Prélèvement effectué le.................... à.................... heures
par (nom et qualité) :....................

Nombre d'échantillons transmis au laboratoire :
Nature : sang urines autres

Renseignements cliniques (**) utiles à la réalisation et à l'interprétation des examens de laboratoires demandés, notamment :

- statut physiologique (gravidité...), pathologique

- heure de la dernière prise de nourriture :....................

- traitement médicamenteux en cours :....................

- Heure de la dernière prise de médicament(s) :....................

Réservé au laboratoire :

Heure de réception des échantillons :.................

Éventuellement, échantillons transmis le.................... à.................... heures
au laboratoire :....................

Examen(s) demandé(s) :....................

Pré traitement avant transmission
Remarques :....................

(*) Lorsque l'identité fait défaut, est incomplète ou incertaine, le prescripteur, ou à défaut le laboratoire, doit mettre en place une procédure d'identification spéciale, conçue pour éviter toute erreur d'attribution.

(**) Certains renseignements cliniques concernant l'état pathologique ne peuvent figurer qu'avec l'accord exprès du patient.

Annexe C : Conservation des échantillons biologiques

Durée et température de conservation après analyse de certains échantillons biologiques en fonction des examens demandés :

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